Il DSM IV non è l'unico manuale che classifica i disturbi mentali. I clinici psicodinamici privilegiano spesso nel lavoro terapeutico il PDM, Manuale Diagnostico Psicodinamico. E’ stato curato dall’American Psychoanalitic Association e ci offre un quadro completo della personalità sia degli adulti che dei bambini e degli adolescenti. Si basa su un approccio non categoriale e offre riflessioni di natura psicodinamica, determinanti per la comprensione del quadro clinico del paziente e per la strutturazione di un progetto terapeutico.
Secondo il PDM , i disturbi di personalità si dividono in quelli afferenti al livello nevrotico e quelli al livello borderline. E’ fondamentale considerare il continuum sottostante che definisce i livelli di gravità. All’estremo del continuum dei disturbi di livello nevrotico, vengono allocati il disturbo depressivo, ossessivo-compulsivo e isterico. Gli individui con questi disturbi di personalità, nonostante siano in possesso di molte risorse, dimostrano una certa rigidità. Il loro pattern di sofferenze è limitato ad un’area specifica.
Le persone con un’organizzazione borderline di personalità tendono ad avere difficoltà relazionali ricorrenti, incapacità di intimità emotiva, problemi lavorativi, periodi di forte angoscia, vulnerabilità all’abuso di sostanze, alle dipendenze e a comportamenti auto lesivi.
L’esperienza clinica e le ricerche empiriche ( Silberschtatz, 2005; Weiss, 1993) descritte nel PDM hanno portato all’individuazione di tipi di disturbi di personalità, tutti descritti privilegiando all’analisi dei criteri quella dell’esperienza emotiva e soggettiva del paziente:
- disturbi schizoidi di personalità
- disturbi paranoidi di personalità
- disturbi psicopatici (antisociali) di personalità
- disturbi narcisisitici
- disturbi sadici e sadomasochistici di personalità
- disturbi masochistici (autofrustranti) di personalità
- disturbi depressivi di personalità
- disturbi somatizzanti di personalità
- disturbi dipendente di personalità
- disturbi fobici (evitanti) di personalità
- disturbi ansiosi di personalità
- disturbi ossessivo-compulsivi di personalità
- disturbi isterici (istrionici) di personalità
- disturbi dissociativi di personalità
In questa sede ci limiteremo ad evidenziare le novità rispetto al DSM IV.
Disturbi schizoidi di personalità
Gli individui con personalità schizoide sono molto sensibili e reattivi agli stimoli interpersonali ai quali rispondono con un ritiro difensivo. Temono di essere invasi, soverchiati, traumatizzati ed associano tale pericolo al coinvolgimento relazionale. Il DSM IV distingue fra schizoidia e schizotimia, indicando quest’ultima come caratterizzata da distorsioni cognitive e percettive, oltre che da stranezze ed eccentricità. Le ricerche empiriche non hanno confermato tale teoria. La presenza di bizzarrie risulta più un tratto trasversale che un tipo di personalità. A dispetto delle apparenze l’esperienza clinica non conferma il fatto che le persona schizoidi siano soddisfatte del loro isolamento (Shedler, Westen, 2004). La letteratura clinica disconferma anche la teoria del DSM IV secondo cui questi individui non sperimentano emozioni forti. Spesso provano un dolore così lacerante che per resistervi devono dare vita ad un distacco difensivo. Traggono giovamento dalla psicoterapia poiché essa consente l’esperienza dell’intimità emotiva rispettando la loro esigenza di muoversi in uno spazio interpersonale adeguato.
Disturbi paranoidi di personalità
Il funzionamento paranoide, oltre ai sentimenti e alle idee negative proiettate descritte nel DSM IV, può includere l’aspettativa di essere trattati male e di conseguenza la necessità di attaccare per primi. Tale personalità è organizzata difensivamente intorno al tema del potere, quello persecutorio degli altri e quello megalomanico attribuito a se stessi. Non riescono a concepire che i pensieri siano diversi dalle azioni. I resoconti clinici contengono storie di genitori seduttivi o manipolatori. Nonostante il DSM IV descriva i paranoidi in modo monodimensionale, in realtà è un disturbo molto complesso.
Disturbi psicopatici (antisociali) di personalità
Il disturbo psicopatico di personalità raccoglie manifestazioni quali “un modo di fare” per esprimere il potere a proprio esclusivo vantaggio. Sono molto più preoccupati dalla definizione di sé che dalle relazioni. Traggono piacere dall’ingannare e manipolare gli altri (Burtsen, 1973). Possono essere carismatici e leggere accuratamente gli stati emotivi altrui, ma hanno una vita emotiva povera. Il PDM differenza fra la versione aggressiva della personalità antisociale classicamente intesa dalla versiona passiva/parassitaria, in cui prevalgono la dipendenza e la manipolazione, e soccombe la violenza.
Disturbi narcisisitici
I disturbi narcisistici si caratterizzano per un’esperienza soggettiva di vuoto interiore e di assenza di significato. Necessitano di conferme esterne del proprio valore. Il ritratto del DSM IV di tale disturbo mostra la versione più arrogante e non tiene conto della versione più introiettiva del narcisimo. I narcisisti si confrontano spesso con gli altri, li idealizzano e li svalutano. Nel primo caso si sentono speciali per il solo fatto di avere una relazione con una persona idealizzata, nel secondo si sentono superiori. Il PDM distingue fra il tipo arrogante che crede di avere tutti i diritti (il narcisista inconsapevole di Gabbard, 1989) e il tipo depresso/svuotato (il narcisista ipervigile di Gabbard ,1989) che tende ad ingraziarsi gli altri e viene facilmente ferito.
Disturbi sadici e sadomasochistici di personalità
Il disturbo sadico è tipicamente borderline ed è organizzato intorno al tema del dominare. La persona può fare esperienza interiore di un senso di morte e sterilità affettiva da cui riesce a sottrarsi solo infliggendo dolore agli altri, sia nella fantasia che nella realtà. Tale disturbo è stato eliminato dal DSM IV ma bruciare la mappa non elimina il territorio (Meloy, 1997). L’eliminazione è avvenuta per una sovrapposizione con il disturbo antisociale. In realtà sono sì correlati ma non coincidono. Esistono poche ricerche sui disturbi sadici poiché è raro che inizino una terapia spontaneamente, e per lo più sono visti nel contesto giudiziario. Le loro motivazioni riguardano il controllare, soggiogare, umiliare. Infliggono le loro torture con una calma priva di passione. Alcuni individui oscillano fra atteggiamenti e comportamenti sadici e masochistici (Kernberg, 1988). Questi tendono a vedersi come vittime dell’aggressività altrui, senza altra scelta che capitolare o contrattaccare bellicosamente.
Disturbi masochistici (autofrustranti) di personalità
La personalità con disturbo masochistico è caratterizzata dalla tendenza a trovarsi sistematicamente in situazioni di sofferenza. Le dinamiche autofrustranti sono correlate a quelle depressive. Sono soggetti che tendono più a dimostrare le ingiustizie subite che a risovere i loro problemi. In alcuni casi possiamo riconoscere l’idea sottostante che è necessario stare male perché gli altri si dimostrino disponibili., come se la loro sofferenza favorisse la relazione. Si dividono in due tipi: masochista morale (in cui l’autostima dipende dalla sofferenza, il senso di colpa porta a non dare avlore alle esperienze di successo) e il masochista relazionale (in cui le relazioni, vittimizzanti, rappresentano pur se abusanti una fonte di sopravvivenza).
Disturbi depressivi di personalità
Fra i disturbi depressivi di personalità si riconoscono due versioni, una introiettiva e l’altra analitica.
Nel primo caso compaiono il senso di colpa, la tendenza all’autocritica e al perfezionismo; nel secondo caso troviamo vergogna, alta reattività alla perdita e al rifiuto, sentimenti di inadeguatezza e di vuoto (Blatt, Bers, 1993). Secondo gli studi di Shedler e Westen (2004) la personalità depressiva è il più comune disturbo incontrato dai clinici. I soggetti con tale disturbo soffrono di un affetto disforico cronico. Nel DSM IV questo disturbo non compare poichè tutti i disturbi disforici rientrano dei disturbi dell’umore. Tuttavia, molte persone con carattere depressivo non hanno mai avuto un episodio depressivo significativo. I soggetti con depressione introiettiva cercano la spiegazione del loro dolore dentro di sé (tendenza residua del rapporto con il caregiver). I soggetti con depressione analitica mostrano un alto livello di disagio e disorganizzazione di fronte alle perdite e alle separazioni. Spesso lamentano una depressione esistenziale. Il trattamento d’elezione in tutti questi casi è una terapia intensiva a lungo termine.
Disturbi somatizzanti di personalità
Il DSM IV categorizza il quadro clinico caratterizzato da lamentele psicosomatiche come “Disturbo di somatizzazione”. Il PDM lo fa rientrare nei disturbi di personalità poiché tiene conto dei numerosi dati empirici che testimoniano la tendenza di questi soggetti ad esprimere la disforia per mezzo di somatizzazioni. Diversa è l’ipocondria, condizione più grave. I pazienti somatizzanti sono noti per la loro alessitimia, cioè l’incapacità di esprimere verbalmente le proprie emozioni. Mente e corpo sono scissi al punto che viene meno la capacità di rappresentarsi mentalmente ciò che provano attraverso il corpo.
Disturbi dipendente di personalità
Gli individui “dipendenti” manifestano i loro sintomi quando qualcosa non funziona nella loro relazione principale. In alcune culture una struttura dipendente di personalità è adattiva ma non in quella occidentale. La tematica prevalente è il senso di incapacità e la tendenza a considerare gli altri come potenti. Lo scopo della loro vita è quello di mantenere relazioni accuditive e di sostegno. Le loro preoccupazioni riguardano l’ansia di prestazione e la paura delle critiche e dell’abbandono. In terapia sono i cosiddetti pazienti buoni, compiacenti e idealizzanti. Esiste anche una versione passivo/aggressiva, (caratterizzata dalla tendenza a soffrire dell’essere legati a una persona e a non riuscire a separarsi dalla stessa) e una contro dipendente (caratterizzata dal disprezzo verso i segni di vulnerabilità emotiva di sé e degli altri).
Disturbi fobici (evitanti) di personalità
I disturbi fobici della personalità comprendono sia coloro che sono dominati da una fobia specifica sia quanti hanno fobie multiple. La dinamica centrale è il tentativo di affrontare l’angoscia legandola a situazioni specifiche e temute che, a quel punto, vengono costantemente evitate. I soggetti che rientrano in tale diagnosi si sentono inadeguati quando sono soli e affrontano questi sentimenti cercando di suscitare una reazione protettiva. Sono persone che possono anche temere i propri affetti, evitando così la consapevolezza dei propri stati emotivi. Possono essere evitanti sia a livello verbale che comportamentale e si chiudono non appena avvertono qualcosa di disturbante. Può accadere che i pazienti fobici, una volta riusciti a rinunciare ai loro desideri di gratificazione della dipendenza, scoprendosi meno spaventati, abbiamo una reazione depressiva. Esiste anche la reazione opposta, quella controfobica (organizzata intorno alle difese dalle paure).
Disturbi ansiosi di personalità
Molti individui cui viene diagnosticato un Disturbo d’Ansia Generalizzato possono essere meglio compresi sulla base dell’ipotesi che abbiano un disturbo di personalità. La loro esperienza psicologica si organizza intorno all’ansia. Tale disturbo è assente nella maggior parte della nosologia. Tuttavia un carattere ansioso lo troviamo dall’area nevrotica a quella borderline. Le persone ansiose sono consapevoli della propria ansia poiché i loro tentativi di difendersi non riescono a tenere la loro apprensività al di fuori della coscienza. Fanno esperienza di ansia fluttuante, senza avere spesso idea di cosa li spaventi realmente. Può essere utile alla terapia associare un training di rilassamento.
Disturbi ossessivo-compulsivi di personalità
Il funzionamento psicologico sottostante al disturbo ossessivo-compulsivo di personalità è la riluttanza a provare emozioni associate all’essere fuori controllo. Sopravvalutano la loro razionalità e si sentono umiliati se si comportano in modo infantile. Trovano accettabile un’emozione solo quando è logicamente giustificata, come ad esempio la rabbia giustificata. Poiché il senso di colpa per i desideri inaccettabili è molto forte, la coscienza delle persone è rigida e punitiva. Le autocritiche che si muovono sono aspre e i loro standards devono rasentare la perfezione. Seguono le regole in modo letterale, non riescono a rilassarsi e a scherzare. Le caratteristiche ossessive e compulsive tendono a comparire parallelamente ma in taluni casi prevalgono più le une sulle altre. Tali pazienti sono aiutati sia da interventi cognitivo-comportamentali che da quelli farmacologici, ma per migliorare la loro autostima è necessario un intervento lungo che li aiuti ad esplorare quegli aspetti che altrimenti finirebbero assoggettati al proprio controllo.
Disturbi isterici (istrionici) di personalità
I pazienti con disturbo isterico di personalità sono preoccupati dalle problematiche legate al genere, alla sessualità e al potere. Possono presentarsi come persone eccessive e alla ricerca di attenzione oppure come individui naif, convenzionali e inibiti. Possono esercitare il potere attraverso la seduttività. L’intimità sessuale è fonte di grandi conflitti, anche a causa di un’immagine corporea scarsamente autentica. Alcuni evitano la sessualità e altri la ostentano, alcuni assomigliano al tipo teatrale descritto dal DSM e altri sono inibiti e riservati. Lo stile cognitivo è impressionistico (Shapiro, 1965) poiché non dedicano troppa attenzione ai dettagli dai quali temono di rimanere sopraffatti. Cercano di essere rassicurati per il loro valore e tuttavia sono capaci di forme di attaccamento stabili.
Disturbi dissociativi di personalità
I disturbi dissociativi della personalità, infine, descritti dal DSM IV sono sostanzialmente uguali a quelli definiti dal PDM. Quando le difese dissociative sono la risposta fondamentale e abituale allo stress e agli affetti negativi, la dissociazione diventa un elemento del carattere allo stesso modo in cui ogni altra difesa può fissarsi rigidamente alla personalità (Brenner, 2001). Il fenomeno è stato denominato per anni “personalità multipla” e attualmente raccoglie pareri contrastanti. La lettura clinica colloca alla base di queste condizioni una storia traumatica che crea nel soggetto una disposizione a compiacere le figure autorevoli. Tali pazienti possono esprimere preoccupazioni circa parti del corpo o del sé che sentono aliene. A tale funzionamento psicologico si accompagna un dubbio ricorrente rispetto a quali esperienze possano essere considerate vere e quali confabulate e ciò è vero tanto per il paziente quanto per il terapeuta.